Alerjik rinit, alerjene maruz kalma sonrasında, burun’u döşeyen membranların IgE bağımlı enflamasyonu sonucu gelişen semptomatik bir hastalıktır. Alerjik rinit tanısı, tipik semptom hikayesi ile tanı testleri arasındaki uyuma bağlıdır. Alerji testleri, nazal mukozanın aşırı duyarlılığına bağlı olarak bazı irritanlara (sigara, parfüm, toz, deterjan) karşı gelişen IgE’ye bağlı olmayan reaksiyonlarla IgE’ye bağlı alerjilerin ayırt edilebilmeleri için de gereklidir. Çünkü her birinin tedavi prensipleri farklıdır.
Deri testleri semptomsuz kişilerin %15-35’inde pozitif olabileceğinden, pozitif sonuç her zaman hastanın semptomlarının IgE’ye bağlı alerji olduğunu göstermez. Deri testleri, basit, güvenilir, ağrısız, çabuk sonuç veren, tekrarlanabirliği yüksek, maliyeti düşük, komplikasyonları az olan bir tanı yöntemidir . Birçok çalışmada cilt testleri ile klinik semptomlar, serumda spesifik IgE ve total IgE arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Cilt testleri alerjik reaksiyona neden olan alerjenlerin ortaya konulmasının yanı sıra, immünoterapi yapılan hastalarda tedavinin sonuçlarını değerlendirmek için de kullanılabilir . Cilt testleri intradermal ve epidermal testler olarak incelenebilir. Epidermal testlerde epidermis içine daha az miktarda antijen uygulanır. Ancak duyarlılığı intrakutanöz testten daha az ve oluşan reaksiyonlar kısmen daha küçüktür .
İntradermal testler prick testine nazaran, daha fazla zaman alır, daha pahalı ve ağrı vericidir. Yalancı pozitif reaksiyon riski ve anaflaksi riski epidermal testlere göre daha fazladır. Ama sensitivitesi prick testine göre daha yüksektir .
İntradermal Testler: Uygun oranda seyreltilmiş alerjen maddenin cildin dermal tabakasına verilmesine dayanan intradermal (intrakutan) testler, bilinen en güvenilir ve ispatlanmış cilt test yöntemlerinden biridir . 0.01–0.02 mL antijen 27-gauge iğne kullanılarak, 4 mm kabarıklık oluşturacak şekilde cilt altına verilir. Bu teknik sayesinde IgE bağımlı alerji mevcutsa ve hasta test alerjeni ile daha önceden karşılaşmış ve hassas ise, mast hücre degranülasyonu sonucunda mevcut kabarıklıkta genişleme oluşur. Kabarıklık 10-20 dakika içerisinde tekrar ölçülür. Eğer kabarıklığın çapı 7 mm veya daha üstüne çıkarsa test pozitif kabul edilir. İntradermal testin yalancı negatif reaksiyonları az olduğundan duyarlılığı iyidir. Tekrar edilebirlik oranı da yüksektir . Sensivitesi kadar yalancı pozitiflik oranı da fazladır 5. İntradermal test prick testten 100 ile 1000 kat daha duyarlıdır . İntradermal test, epidermal deri testinin negatif ve/veya şüpheli olduğu durumlarda da kullanılabilir .
Epidermal Testler Scratch testi: Cildin 24 mm çizilmesini takiben bir damla antijen damlatılarak yapılır. Duyarlılığı iyi değildir . Reaksiyonları fazladır . Yalancı pozitif ve negatiflik oranlarının yüksek olması nedeni ile Amerikan Tıp Birliği tarafından 1987 yılından itibaren terk edilmiştir. Patch Testi: Öncelikle kimyasal temas ve ilaç hassasiyeti için kullanılır. Alerjen cildin yüzeyine kapatılarak uygulanır. Kırksekiz saat sonra sonuçlar okunur.
Prick testi: Prick test, alerjenlerin ortaya konmasında en yaygın kullanılan testtir . Prick test, kolay uygulanır, hastaya az acı verir ve ucuzdur. Test solüsyonları stabildir . Sonuçları semptomlar ile çok iyi korelasyon gösterir. Prick testin, scratch testine göre geri üretilebilirliği ve duyarlılığı daha iyidir ve komplikasyonları daha azdır. Prick testin sensitivitesi %73,2-87 ve spesifitesi %86-95,5 arasında değişmekle birlikte en büyük dezavanatajı yanlış negatif reaksiyonlardır6. Prick testler genel olarak intradermal testlerden daha az sensitiflerdir. Prick testin uygulamasında (kan lanseti, Hollister-Stier lanset, ALK lanset), suçiçeği iğnesi, Stallerpoint, Morrow Brown iğnesi, Greer pen, Derma Pik, Duo Tip test gibi çeşitli aletler kullanılabilir . Aynı anda birden çok alerjenin veya alerjen karışımının uygulanabilirliğini, cilde penatrasyonun standardizasyonunu sağlayan ve kullanım kolaylığı açısından değerli olan modifiye test aletleri de mevcuttur. Quintest ve Multi-test bunlardan bazılarıdır.
TEST SOLÜSYONLARI
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD’da kullandığımız test solüsyonları aşağıdadır:
1.Negatif kontrol: Serum fizyolojik
2.Pozitif kontrol: Histamin (1+999 sol)
3.Ev tozu akarı -1: Dermatofagoides pteronyssinus
4.Ev tozu akarı-2: Dermatofagoides farinae
5.Çimen karışımı: Yulaf, arpa, çavdar, buğday, mısır, bermuda çimeni, delice otu, çayır kelp kuyruğu, domuz ayrığı, çayır salkım otu, tatlı ilkbahar otu, çayır yumağı, kadife otu
6.Ağaç karışımı: Huş ağacı, zeytin ağacı, kavak, fındık, meşe, karaağaç, dişbudak, kızılağaç, söğüt, kayın, akça ağaç, karadut, ıhlamur, ardıç, mürver, çam
7.Mantar karışımı: Alterna alternata, aspergillus fumigatus, mucor plumbeus, mixed penicillum, cladosporium sphea, candida albicans, Rhizosporium nicricans, botr.cinerea
8.Ot karışımı : Pelin otu, sinirli ot, akkaz ayağı, kuzu kulağı, yakup otu, yapışkan otu, kara hindiba, ayrık otu
9.Epidermal karışım: Kedi tüyü, köpek epiteli, inek, at epiteli, kümes hayvanları, keçi epiteli, pamuk, koyun epiteli
10.Besin grubu: İnek sütü, yumurta, tavuk eti, kakao, domates, çilek, kayısı ve karabiber.
Test solüsyonları taşınırken soğuk zincire uyulmalı, ancak dondurulmamalıdır. Test yapılmadığı zamanlarda buzdolabında saklanmalıdır. Gliserin alerjenik ekstratların ana koruyucu maddesidir. Çoğu ekstrat %50 oranında gliserin kapsar. Gliserin hassasiyeti endurasyona sebep olarak yanlış pozitif sonuçlara sebeb olabilir. Test paneli olarak ekstratları gliserin içeren antijenler kullanılıyorsa Gliserin-kontrol testi negatif kontrolle birlikte hastalara uygulanmalıdır. Anabilim Dalımızda hastaya test karışımları Multi-test aplikatörü ile uygulanmakta, pozitif olarak değerlendirilen grup veya grupların gerekirse açılımı yapılmaktadır.
UYGULAMA
Hastaya test öncesinde; testin uygulanışı, sonuçları ve olabilecek komplikasyonlar mutlaka anlatılmalı ve aydınlatılmış onam formu alınmalıdır. Uygulama ortamında gelişebilecek bir anaflaksi durumunda müdahalede gerekli olan; steteskop, tansiyon aleti, turnike, enjektör, enjektabl epinefrin (1:1000), oksijen, oral hava yolu, ambu, larengoskop, entübasyon tüpü, enjektabl antihistaminik (difenhidramin), kortikosteroid (i.v. kullanım için) vazopressor (dopamin ya da noradrenalin), H1-2 blokör, inhaler bronkodilatör, heparin bulundurulmalıdır.
Uygulama bölgesi olarak kılsız olan tüm vücut yüzeyleri kullanılabilir. Ama sıklıkla sırt, üst kol ve ön kol kullanılmaktadır. Ön kola oranla sırasıyla, sırt ve üst kol daha duyarlıdır. Aynı miktar antijen ile sırtta oluşan endurasyon çapı daha fazladır . Uygulamada en sık kullanılan ve en uygun bölge ön kol iç yüzüdür. Dirsekten birkaç santimetre aşağıda ve mümkün olduğu kadar damarların yüzeyel seyretmediği bir bölgeye uygulama yapılmalıdır. Ön kolun tercih edilmesi sistemik komplikasyon durumunda turnike uygulanabilirliği açısından da önemlidir .
Çocuklarda ve yaşlılarda cilt test reaksiyonu daha düşüktür. Test reaksiyonlarını etkileyen diğer faktörlerde zaman ve ısıdır. Sabah erken saatte daha düşük reaksiyon alınır. Yine, üşüyen deri daha az reaksiyon verir 2. Testlerin farklı kişiler tarafından farklı şekilde yorumlanabileceği de unutulmamalıdır. Test uygulaması yapılmadan önce uygulanacak bölge alkollü bir gaz ile silinmeli ve kuruyana kadar beklenilmelidir. Alerjenler uygulanmadan önce, uygulama bölgelerinde alerjene çok yakın olmayacak şekilde işaretleme yapmak karışıklık ve yanlışlıkları önlemek açısından faydalıdır. İşaretleme yapılırken alerjen uygulama noktalarının arasında 2 cm mesafe olacağı akılda tutulmalıdır .
Lanset ile yapılan klasik prick testte negatif kontrol, pozitif kontrol ve alerjenler tespit edilen noktalara birer damla olarak damlatılır. Daha sonra metal lanset ile kanamaya neden olmayacak ve dermise girmeyecek şekilde 15-20 derecelik bir açı ile epidermis delinir. Her alerjen için ayrı lanset kullanılmalıdır . Kanama olursa test tekrarlanmalıdır. Uygulamadan sonra hasta 20 dakika aynı pozisyonda bekletilir ve solüsyonlar bir kağıda emdirilerek test sonucu okunur.
Test uygulamasından önce antihistaminikler (3-10 gün), Astemizol (1 ay), Azelastine(48 saat), Antidepresanlar (2 hafta), H2 reseptör Blokörleri (24 saat) , Lokal Streoid (2-3 hafta), Sistemik Steroid (2 hafta) önce kesilmelidir. Montelukast ve İnhale steroid test sonuçlarını etkilemez. Dermatografizim, egzamatöz lezyon, ürtiker, atopik egzema, akut enfeksiyon, gebelik (histaminin uterus kasıcı etkisi nedeniyle), aktif KVH, dispne, daha önce anaflaksi öyküsü ve β blokör kullanımı (komplikasyon durumunda adrenerjik müdahelenin etkinliği açısından) varsa cilt testi yapılmamalıdır 13. Ayrıca rinit ve astım gibi hastalığı olanlarda, hastalığın aktif döneminde test yapılması semptomları artırabilir. Bunun yanında hasta test uygulandıktan sonra yalnız bırakılmamalı ve en az 30 dk alerji ünitesinde tutulmalıdır.
Hasta gelişebilecek geç reaksiyonlara karşı da uyarılmalıdır. Reaksiyon gelişen hastaların tedavi sonrası, istenmeyen sonuçların önlenmesi bakımından 24 saat takibi faydalı olabilir . Operasyon sonrası bir ay süreyle test sonucu hatalı olabilir. Çocuklarda 1 yaş itibariyle test anlamlıdır. Yaş büyüdükçe test anlamlılığı artar 3.
DEĞERLENDİRME
Uygulamadan 20 dakika sonra eğer pozitif kontrol, negatif kontrol den büyük ve/veya pozitif kontrol 3mm den büyükse test değerlendirilir. Normalde pozitif kontrol 7-9 mm arasıdır. En uzun çap ile ona dikey geçen çapın ortalaması alınır. Endurasyon ve eritem çapları fleksıbıl ve milimetrik bir cetvel ile ölçülerek kaydedilir. Test sonuçları genel olarak çap boyutuna göre 0 ile 4+ arasında numaralandırılır.
Alerjen ile oluşan endurasyon çapını histamin ile oluşan endurasyon çapına oranlayarak ta derecelendirme yapılabilir. Prick test için standart derecelendirme sisteminde endurasyonun 3mm den az olması; (-), 3-5 mm arasında olması; (+), 5-7 mm arasında olması (++), 7-9 mm arasında (+++), 10 mm ve üzerinde olması (++++) olarak olarak derecelendirilir.
Alerjen ile oluşan endurasyon çapını histamin ile oluşan endurasyon çapına oranlayarak yapılan derecelendirme sisteminde; Endurasyon çapı, histaminin endurasyonunun yarısından az ise (+).
Endurasyon çapı, histaminin endurasyonunun yarısı kadar ise (++).
Endurasyon çapı, histaminin endurasyonu kadar ise (+++).
Endurasyon çapı, histaminin endurasyonu na ilave olarak, yarısı kadar ise (++++) olarak değerlendirilir.
Klinik öyküyü desteklemeyen test sonuçları şüphe ile karşılanmalıdır.
Pozitif cilt testi bize o spesifik antijene karşı Ig E varlığını göstermekle birlikte, bu antikorlar her zaman hava yolu semptomlarına neden olmaz. Her zaman için laboratuvar sonuçlarının değil, hastaların tedavi edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.